Форма ОТ-1
(направляется ежегодно,
не позднее 20 января года,
следующего за отчетным годом)
Руководителю
_____________________________
_____________________________
(наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области)

ИНФОРМАЦИЯ
(ежегодная) о состоянии условий и охраны труда
у работодателя, осуществляющего деятельность
на территории Омской области
за 20__ год

1. Общие сведения о работодателе, осуществляющем деятельность
 на территории Омской области (далее – работодатель):
1) полное наименование работодателя ______________________________
_____________________________________________________________________;
2) юридический адрес ____________________________________________;
3) место нахождения______________________________________________;
4) телефон/факс _________________________________________________;
5) адрес электронной почты _______________________________________;
6) фамилия, имя, отчество и должность руководителя_________________
_____________________________________________________________________;
7) код вида экономической деятельности ____________________________;
(в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности)
8) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________;
9) среднесписочная численность работников: _________ чел., в том числе:
- женщин ______ чел.;
- несовершеннолетних _______ чел.;
- инвалидов _______ чел.;
10) численность работников на конец года: _________ чел., в том числе:
- женщин _________ чел.;
- несовершеннолетних ________ чел.;
- инвалидов ________ чел.
11) общее количество рабочих мест на конец года________ ед.
2. Создание и функционирование системы управления охраной труда
(далее – ОТ):
1) наличие положения о системе управления ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть);
2) сведения о службе ОТ:

№ п/п	ФИО	Вид организации работы: служба ОТ, штатный специалист по ОТ, штатный специалист с дополнительными обязанностями по ОТ (совмещение), организация или специалист, оказывающие услуги в области ОТ, привлекаемые по гражданско-правовому договору (указать нужное)	Должность	Стаж работы в данной должности	Контактный телефон	

						

3) наличие комитета (комиссии) по ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть);
4) численность уполномоченных (доверенных) лиц по ОТ ______ чел.;
5) наличие кабинета ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть) и уголка ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть);
6) использованием видео-, аудио- или иной фиксации процессов производства работ (указать нужное);
7) используемые способы размещения информационных материалов в целях информирования работников об их трудовых правах (нужное подчеркнуть):
- тиражирование (распространение) печатной продукции и видеоматериалов по информированию работников об их трудовых правах, включая право на безопасные условия и охрану труда;
- распространение материалов по информированию работников об их трудовых правах, включая право на безопасные условия и охрану труда через кабинеты охраны труда или уголки по охране труда;
- размещение на внутреннем корпоративном веб-портале или веб-сайте работодателя (при наличии);
- рассылка по электронной почте/проведение онлайн-опросов;
- проведение телефонных интервью;
- проведение собеседований.
3. Управление профессиональными рисками (далее – профриски):
1) управление профрисками организовано: да/нет (нужное подчеркнуть);
2) выбранный метод оценки уровня профрисков  ______________(указать);
3) дата (число, месяц, год) проведения последней оценки профрисков ______________; 
4) оценка профрисков проводилась самостоятельно/с привлечением организаций или индивидуальных предпринимателей, оказывающих услуги в области охраны труда (нужное подчеркнуть);
4. Проведение специальной оценки условий труда (далее – спецоценка) и ее результаты:
1) количество рабочих мест, подлежащих спецоценке в соответствии с законодательством ________ ед.;
2) результаты спецоценки:

Наименование	Всего охвачено спецоценкой	из них с классом/подклассом условий труда:	
		1, 2	3.1	3.2	3.3	3.4	4	
Количество рабочих мест, ед.								
Численность работников, чел.:								
из них женщин, чел.								

3) количество мест, на которых в течение года улучшены условия труда по результатам спецоценки_____ед.
5. Гарантии и компенсации работникам за работу с вредными и (или) опасными условиями труда:
1) численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, которым установлен повышенный размер оплаты труда (не менее 4 процентов тарифной ставки (оклада)) ________ чел.;
2) численность работников, которым по результатам спецоценки установлена сокращенная продолжительность рабочего времени (не более 36 часов в неделю) ____ чел.;
3) численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, которым предоставляется ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск (не менее 7 календарных дней) ___ чел.;
4) затраты на предоставление работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда _________ тыс. руб.
6. Количество рабочих мест, в отношении которых оформлена декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям ОТ ______ ед.
7. Производственный травматизм и профессиональные заболевания:
1) производственный травматизм:

Количество несчастных случаев на производстве, ед.	Число пострадавших, чел.	Число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев на производстве	
всего	группо
вых	тяжелых	со смертельным исходом	всего	женщин	тяжело	погибших		
						всего	женщин	всего	женщин		

2) численность работников, у которых впервые выявлены профессиональные заболевания: всего ___ чел., в том числе женщин ____ чел.
8. Микроповреждения (микротравмы):
1) наличие порядка учета микроповреждений (микротравм): да/нет (нужное подчеркнуть);
2) наличие журнала учета микроповреждений (микротравм): да/нет (нужное подчеркнуть);
3) количество обращений работников с сообщениями о микроповреждениях (микротравмах) _____(ед.).
9. Реализация и финансирование мероприятий по улучшению условий и ОТ, в том числе в рамках предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний:
1) наличие плана мероприятий по улучшению условий и ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть);
2) наличие соглашения об ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть);
3) реализация мероприятий по улучшению условий и ОТ: да/нет (нужное подчеркнуть); в том числе по:
- внедрению модельной корпоративной программы "Здоровье на рабочем месте": да/нет (нужное подчеркнуть);
- профилактике и улучшению здоровья работников в отношении ______ работников (чел.), в том числе реализации мероприятий, направленных на развитие физической культуры и спорта в трудовых коллективах:

№ п/п	Наименование мероприятия	Реализация мероприятия (да/нет)	
1	Компенсация работникам оплаты занятий в клубах и секциях		
2	Организация и проведение физкультурных и спортивных мероприятий, в том числе мероприятий по внедрению Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО), включая оплату труда методистов и тренеров, привлекаемых к выполнению указанных мероприятий		
3	Организация и проведение физкультурно-оздоровительных мероприятий (производственной гимнастики, лечебной физической культуры (далее – ЛФК) с работниками, которым по рекомендации лечащего врача и на основании результатов медицинских осмотров показаны занятия ЛФК), включая оплату труда методистов, тренеров, врачей-специалистов, привлекаемых к выполнению указанных мероприятий		
№ п/п	Наименование мероприятия	Реализация мероприятия (да/нет)	
4	Приобретение, содержание и обновление спортивного инвентаря		
5	Устройство новых и (или) реконструкция имеющихся помещений и площадок для занятий спортом		
6	Создание и развитие физкультурно-спортивных клубов, организованных в целях массового привлечения граждан к занятиям физической культурой и спортом по месту работы		
7	Содержание помещений для проведения физкультурных, физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий. Организация и проведение спортивных соревнований и иных физкультурно-оздоровительных и спортивных мероприятий, в том числе, через профсоюзные организации в соответствии с коллективными договорами (отраслевыми соглашениями)		

4) сведения о медицинских подразделениях, обеспечивающих динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников, оказание им медицинской помощи в амбулаторных условиях:
- наличие здравпункта: да/нет (нужное подчеркнуть), создан в отчетном году да/нет (нужное подчеркнуть);
- наличие врачебного здравпункта: да/нет (нужное подчеркнуть), создан в отчетном году: да/нет (нужное подчеркнуть);
- наличие иных форм медицинских подразделений: да/нет (нужное подчеркнуть), создан в отчетном году: да/нет (нужное подчеркнуть);
5) затраты на улучшение условий и ОТ, всего ______________ тыс. руб., в том числе за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации (направленных на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами), тыс. руб.;
6) участие в кампании "Vision Zero" ("Нулевой травматизм"): да/нет (нужное подчеркнуть);
7) наличие утвержденной программы "нулевого травматизма": да/нет (нужное подчеркнуть).
10. Обучение по ОТ:
1) общие сведения об обучении: 

Численность работников, прошедших обучение по ОТ	Численность работников, прошедших обучение по ОТ в организациях или у индивидуальных предпринимателей, оказывающих услуги  по проведению обучения по ОТ
	
всего, чел.	в текущем году, чел.	всего, чел.
	в текущем году, чел.	
				
в том числе по оказанию первой помощи пострадавшим:	
				
в том числе по использованию (применению) средств индивидуальной защиты:	

2) сведения об обучении по ОТ и проверке знаний требований ОТ лиц, ответственных за организацию работы по ОТ:
Должность	Год обучения	
Руководитель		
Работник, ответственный за организацию работы по ОТ		

11. Проведение обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (далее – медосмотры):
1) численность работников, подлежащих обязательным предварительным (при поступлении на работу) ________ чел. и периодическим (в течение трудовой деятельности) _______ чел. медосмотрам в течение года;
2) численность работников, прошедших обязательные предварительные (при поступлении на работу) медосмотры _____ чел. за год;
3) численность работников, прошедших периодические (в течение трудовой деятельности) медосмотры ______ чел. за год.
12. Обеспеченность работников средствами индивидуальной и коллективной защиты, а также санитарно-бытовыми помещениями и устройствами, лечебно-профилактическими средствами, лечебно-профилактическим питанием, молоком или другими равноценными пищевыми продуктами (далее – СИЗ):
1) численность работников, подлежащих обеспечению СИЗ _______ чел.;
2) численность работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме ____ чел.;
3) численность работников, обеспеченных средствами коллективной защиты ____ чел.;
4) численность работников, обеспеченных санитарно-бытовыми помещениями и устройствами _____ чел.;
5) численность работников, обеспеченных лечебно-профилактическим питанием, молоком или другими равноценными пищевыми продуктами ______ чел.
13. Реализация положений коллективных договоров, соглашений, содержащихся в разделах по ОТ:
1) наличие коллективного договора: да/нет (нужное подчеркнуть), срок его действия с ________ по _______ год;
2) наличие первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками представительного органа (нужное подчеркнуть, при наличии).

____________________________    _______   __________________
(наименование должности руководителя)  (подпись)     (инициалы, фамилия)

"___" ___________ 20__ года                  М.П.

_____________________