Форма ОТ-2
(направляется ежеквартально
(за исключением четвертого квартала),
не позднее 15 числа месяца,
следующего за отчетным
кварталом, нарастающим итогом с начала года)
Руководителю
_____________________________
_____________________________
(наименование территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области)

ИНФОРМАЦИЯ
(ежеквартальная) о состоянии условий и охраны труда
у работодателя с численностью 50 и более человек,
осуществляющего деятельность на территории Омской области
с 1 января по "__" _________ 20___ года

1. Общие сведения о работодателе, осуществляющем деятельность на
территории Омской области (далее – работодатель):
1) полное наименование работодателя _______________________________
________________________________________________________________;
2) юридический адрес ____________________________________________;
3) место нахождения _____________________________________________;
4) телефон/факс __________________________________________________,
5) адрес электронной почты _______________________________________;
6) контактные данные лица, ответственного за организацию работы по охране труда:
- фамилия, имя, отчество и должность_______________________________ _____________________________________________________________________;
- телефон _______________________________________________________;
- адрес электронной почты ________________________________________.
7) код вида экономической деятельности ____________________________;
(в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности)
8) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________;
9) численность работников на конец отчетного периода: ____________чел.;
10) общее количество рабочих мест на конец отчетного периода _______ед.
2. Проведение специальной оценки условий труда (далее – спецоценка) и ее результаты:
1) количество рабочих мест, подлежащих спецоценке в соответствии с законодательством ________ ед.;
2) результаты спецоценки:

Наименование	Всего охвачено спецоценкой 	с классом/подклассом условий труда:	
		1, 2	3.1	3.2	3.3	3.4	4	
Количество рабочих мест, ед.								
Численность работников, чел.:								
из них женщин, чел.								

3) количество мест, на которых улучшены условия труда по результатам спецоценки_____ед.
3. Производственный травматизм и профессиональные заболевания:
1) производственный травматизм за отчетный период:

Количество несчастных случаев
 на производстве, ед.	Число пострадавших, чел.	Число дней нетрудоспособности в результате несчастных случаев на производстве	
всего	групповых	тяжелых	со смертельным исходом	всего	женщин	тяжело	погибших		
						всего	женщин	всего	женщин		

2) численность работников, у которых впервые выявлены профессиональные заболевания: всего ____ чел., в том числе женщин ___ чел.
4. Количество обращений работников с сообщениями о микроповреждениях (микротравмах) _____(ед.).
5. Затраты на улучшение условий и охрану труда (далее – ОТ), всего ______________ тыс. руб., в том числе за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации (направленных на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами) ___________ тыс. руб.

6. Обучение по ОТ:

Численность работников, прошедших обучение по ОТ	Численность работников, прошедших обучение по ОТ в организациях или у индивидуальных предпринимателей, оказывающих услуги  по проведению обучения по ОТ	
всего, чел.	за отчетный период, чел.	всего, чел.	за отчетный период, чел.	
				
в том числе по оказанию первой помощи пострадавшим:	
				
в том числе по использованию (применению) средств индивидуальной защиты:	

_________________________________      __________     _____________________
(наименование должности руководителя)    (подпись)    (инициалы, фамилия)

"___" __________ 20__ года             М.П.

_______________